Insuficiencia Aórtica Severa

Imagen del cateterismo cardiaco en el que se observa la ausencia del disco de la prótesis y la insuficiencia aórtica severa.

Prótesis sin disco

Imagen de cineangio en la que se observa la ausencia del disco valvular.
Vogel W considera que los daños estructurales de las prótesis pueden ser rápidamente detectadas por cineangiografía si se la enfoca en una incidencia de acuerdo al diseño particular de cada válvula.

Caso Clínico

Historia inicial:Paciente con historia de 1 mes de evolución que presentó fiebre,malestar, dolores osteomusculares y pérdida de peso .Al Examen físico:Segundo ruido aumentado,choque punta en 5to EICI, Soplo sistólico III/VI para esternal izquierdo,hepatomegalia. EKG: Signos de crecimiento ventricular Izquierdo con sobrecarga diastólica. Ecocardiografía:Aorta Bivalva con vegetaciones que protruyen hacia el TSVI + Insuficiencia Aórtica Severa + probable Comunicación interventricular. Se diagnosticó una Endocarditis Bacteriana.En el cateterismo cardiaco se encontró : FE 50%, Insuficiencia Aórtica Severa, Aneurisma Seno de Valsalva roto a la AD, Hipertensión Pulmonar y Venocapilar moderada y Función Ventricular eficiente. Recibió tratamiento antibiótico por 4 semanas con buena respuesta. Primera Operación:Fue sometido a cirugía cardiaca realizándole:Cambio valvular aórtico con prótesis Sorin No.21 + Cierre de fístula subaórto-auricular.Los hallazgos fueron:Cardiomegalia global, Aorta friable, bivalva, con vegetaciones. Fístula subaórtica , por fuera de los senos de Valsalva, que se abre en AD por el tabique perimembranoso. Procedimiento: Auriculotomía derecha: Se identifica orificio de fístula. Aortotomía: Exploración de velos aórticos. Se identifia el orificio de la fístula por debajo de anillo aórtico. Cierre de fístula por el lado Aórtico con parche de goterex de 10mm de diamétro. Cierre de fístula por el lado auricular con sutura con pledget. Paciente evolucionó favorablemente salió de alta a los 10 días.






Reaparición de síntomas:
En sus controles se mantuvo asintomático hasta 4 meses después de cirugía en que se detecta por ECO un escape aórtico perivalvular: Fracción de regurgitación 19%. FE 60%.Empezó a presentar disnea moderada,dolor precordial ,SS Ao III/VI.Se le realizó cateterismo: Fístula paravalvular de gran diámetro. 15 meses después de detectado el soplo paravalvular es reoperado. Primera Reoperación: Hallazgos: Dehiscencia de sutura a nivel del velo no coronariano.Procedimiento: Se cierra la fístula con 4 puntos de prolene 3/0 puestos por fuera de la pared aórtica. Tiempo de Clamp Ao: 1h25’ Tiempo de CEC: 2h18’.Evolución Postoperatoria favorable. Salió de alta a los 8 días. Controles por Consultorio externo: Normales. Buena evolución. Estudio ecográfico de control: Prótesis normofuncionante. FVI preservada.






Desprendimeinto de prótesis:
4 años después presenta repentinamente dolor precordial opresivo agudo con disnea de intensidad progresiva.Ecografía: Motilidad Conservada del VI, FE 55 %, Insuficiencia Aórtica severa, Área Valvular 8 cm 2. Función sistólica VI conservada. Por persistencia del dolor precordial y por cambios en el electrocardiograma sugestivos de isquemia se le realizó Cateterismo Cardiaco que reveló: Coronarias normales,Insuficiencia Aórtica Severa, FE 55%. Motilidad del VI comprometida. Presión cuña: 32, PAP 46/27 Es operado de emergencia con cuadro de insuficiencia cardiaca aguda con edema pulmonar.2da. Reoperación:Operación Realizada: Recambio Valvular Aórtico con Prótesis 19. Hallazgos: Insuficiencia aórtica por ausencia del disco de la prótesis Aórtica SORIN. Evolución: Paciente permaneció en UCI por 20 días. Se complicó con Neumonía por ventilaciópn mecánica prolongada lo que lo llevó a una dehiscencia esternal. Fue reoperado por la dehiscencia de esternón con buena evolución.En las radiografía de control se encontró la prótesis en arteria iliaca izquierda,la cual no ha sido retirada por ausencia de síntomas. Tiene los pulsos arteriales normales. Salió de alta a los 45 días, en buenas condiciones. 15 días después presentó episodios de estridor laríngeo por granuloma de la región infraglótica debido a la entubación prolongada (TAC). Recibió tratamiento médico con buena respuesta. Un año después de última cirugía el paciente se encuetra en buen estado general, hemodinámicamente estable, sin claudicación de miembros inferiores y con buenos pulsos femorales.

Prótesis aórtica in situ

Imagen de la prótesis cardiaca in situ en la que se observa la ausencia del disco de la válvula Sorin Carbocast 21.

Prótesis extraída

Prótesis aórtica extraída del paciente, sin el disco el cual había embolizado a la arteria iliaca común izquierda.

Discusión

Desde que se inició el implante de las prótesis cardiacas se han reportado daños estructurales con embolización de las partes mecánicas de las prótesis (monovalvas o bivalvas) tanto aórticas (Kornberg A.) como mitrales (Dikmengil M) ,algunas de las cuales se suspendió su implantación por el grave riesgo de daño estructural(Bottio T). y otras fueron retiradas (Mert M) . Moritz A reporta una incidencia de desprendiiento de los discos del 0.09 % paciente/año.
Las válvulas modernas tienen una incidencia de endocarditis muy escasa así como de fístula paravalvular no infecciosa.Aagaard J en un estudio de 500,000 mil válvulas implantadas no reportó ningún caso de disfunción intrínseca ni de falla estructural.
Las causas de la fractura pueden permanecer inciertas (Dimitri). Se postula que puede ocurrir una ruptura tardía después de hacerla rotar para una mejor ubicación, después de ser implantada.Esta rotación puede producir fisuras en el carbón pirolítico (Baudet). Otros han reportado fracturas de las válvulas al momento del implante por la presión ejercida sobre ella (Akiyama).Todo esto nos pone en adventencia de lo cuidadosos que debemos ser al momento de fijar y manipular la prótesis.
En nuestro caso presentado, se postula que el desprendimeinto del disco ocurrió por un debilitamiento del soporte del disco debido a la probable manipulación de éste al momento de la reparación de la fístula paravalvular.
El desprendimiento del disco protésico produce un cuadro clínico catastrófico de falla ventricular izquierda con una mortalidad muy alta (Dikmengil M )cuyo tratamiento es una cirugía inmediata de reemplazo valvular.
Todo paciente con prótesis cardiaca que presenta un cuadro de edema agudo pulmonar debe ser rápidamente llevado a una unidad de trauma shock, realizarle una ecocardiografía transesofágica y cineangiografía para determinar rápidamente el diagnóstico (Mastroroberto).
La embolización del disco es más frecuente a la arteria iliaca izquierda (Kumar) como en nuestro caso . Se han reportado casos que han tomado la misma actitud nuestra de no intentar extraer el disco (Hendel) (Dubernet) aunque Schwarcz recomienda la extracción del disco en pacientes asintomáticos por las complicaciones que puedan ocurrir.